Was zahlt die Krankenkasse? Festzuschüsse bei Zahnersatz

Wer sich mit dem Thema Zahnersatz beschäftigt oder aus akutem Anlass beschäftigen muss, stößt schnell auch auf den Kostenfaktor. Ob die Entscheidung nun auf hochwertigen oder notwendigen Zahnersatz fällt, eine Frage bleibt in jedem Fall: Was zahlt die Krankenkasse bzw. die Versicherung? Welchen Anteil der Kosten trage ich als Patient selbst?

Zunächst einmal gilt es hier drei Arten der Versicherung zu unterscheiden: die gesetzliche Krankenversicherung, die private Krankenversicherung und die Zahnzusatzversicherung. Während die Zahnzusatzversicherung nur an die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des jeweiligen Anbieters gebunden ist und auch bei der privaten Krankenversicherung auf die Statuten des Versicherers zu achten ist, sind gesetzliche Krankenversicherungen an einheitliche Regelungen gebunden.

Festzuschuss

Generell gilt, dass die Bezuschussung der Kosten befundabhängig ist. Das bedeutet, dass Patienten, die das gleiche medizinische Problem haben auch mit demselbem Betrag von der gesetzlichen Krankenkasse rechnen können – dem sogenannten Festzuschuss.
Der Festzuschuss errechnet sich anhand der Regelversorgung. Das ist die Versorgung mit Zahnersatz in ihrer notwendigsten Form (Standardtherapie). Sprich: Die Versorgung, die den Defekt repariert, aber keinerlei zusätzliche Annehmlichkeiten enthält.
Beispiel:
Fehlt einem Patienten ein einzelner Zahn, ist die dafür vorgesehene Regelversorgung eine Brücke. Für diese werden die anliegenden gesunden Zähne angeschliffen, damit sie als Pfeiler des Brückenkonstrukts fungieren können und den Zahnersatz halten.
Ästhetische Kriterien spielen zunächst keine Rolle – Brücken und Kronen im hinteren Seitenzahnbereich sind bei der Regelversorgung vollständig aus Metall, im Frontzahnbereich haben sie zumindest eine zahnfarbene Teilverblendung.

Die Festzuschüsse für Regelversorgungen betragen mindestens 50 Prozent der durchschnittlich entstehenden Kosten. Wer regelmäßig die Vorsorgeunterschungen des Zahnarztes wahrnimmt und dabei nicht vergisst sein Bonusheft vorzulegen, kann mit einem erhöhten Festzuschuss rechnen. Nach fünf Jahren lückenloser Führung sind es 20 Prozent mehr*, nach zehn Jahren sogar 30 Prozent*.
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt auch notwendige konservierend-chirurgische Maßnahmen.

Der Vorteil des Systems: der Festzuschuss steht einem Patienten zu! Auch wenn er sich für eine höherwertige, von der Regelversorgung abweichende Versorgung entscheidet.
Lässt er sich eine Brücke anfertigen, die im vorderen, sichtbaren Bereich einseitig zahnfarben verblendet ist, so erstattet seine Krankenkasse den Festzuschuss in Höhe von 50 Prozent*².
Möchte er aber beispielsweise statt der einseitig verblendeten Brücke lieber ein Implantat (reine Privatleistung) mit passender Krone, so erstattet die Krankenkasse trotzdem den Festzuschuss. Die darüber hinausgehenden Kosten trägt er dann allerdings selbst.

Erstattung für eine Behandlung im Ausland

Im März 2011 wurde die Patientenmobilitätsrichtlinie – auch bekannt als 2011/24/EU – durch das Europäische Parlament und den Europarat verabschiedet. Sie besagt, dass eine medizinische Behandlung nach Patientenwunsch oder nach Notwendigkeit auch im innereuropäischen Ausland stattfinden kann.
In diesem Falle ist die gesetzliche Krankenkasse dazu angehalten die Kosten in derselben Höhe zu erstatten wie sie es bei einer Behandlung innerhalb Deutschlands täte.

Auszug aus der Patientenmobilitätsrichtlinie:
Artikel 7, Absatz 4: Der Versicherungsmitgliedstaat erstattet oder bezahlt direkt die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf.

Bei Behandlungen, die im Vorfeld geplant werden – wie beispielsweise auch einer Zahnbehandlung – muss der Krankenkasse ein Heil- und Kostenplan vorliegen, bevor begonnen werden kann. So kann die Institution die gewählte Behandlung genehmigen und bereits vorab darüber aufklären, welchen Anteil der Kosten sie übernimmt.

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* gemessen am Festzuschuss, nicht an den durchschnittlichen Gesamtkosten der Regelversorgung
*² in diesem Falle die Regelversorgung für den vorliegenden Defekt (ansonsten 50 Prozent der durchschnittlichen Kosten für die Regelversorgung)
Bildnachweis Titelbild: #16197424 – HKP für Zahnersatz © O.K (fotolia.com)